Ich bestätige, dass ich die Mevsim Zahnarztpoliklinik bezüglich der von mir gewählten Behandlung kontaktiert habe, die entsprechende Behandlung zur ärztlichen Freigabe vorgelegt habe und dass mir die erforderlichen Informationen gegeben wurden.

Ich erkläre hiermit, dass ich die Zahlung mit meiner Zustimmung und in eigenem Ermessen vornehme.